ألقى الدكتور باسم شعبان صادق , أستاذ علم كيمياء الدواء بكلية الصيدلة و العلوم الصحية بشبكة جامعة عجمان للعلوم و التكنولوجيا في دولة الإمارات العربية المتحدة نبذة عن ما هو مطروح من طرائق طبية مختلفة و متواجدة في متناول المصابين بمرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة و العروف بإسم (الزهايمر), كذلك ما تم التوصل إلية مع مجموعة من الباحثين الألمان , الذين توصلوا إلى الجزء الأول من تطوير دواء جديد يعمل على إضعاف أعراض هذا المرض من خلال التأثيرالمضاد على مستقبلات الهيستامين الثالثة (Histamine H3 Receptors) و التي تم إكتشاف وجودها في الجهاز العصبي المركزي و تتحكم في نسب نواقل كيميائية كثيرة و مؤثرة في قوة الذاكرة عند المسنين المصابين بمرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة , والمتعارف علية طبياً بمرض الزهايمر نسبة للعالم الألماني ألويس ألزهايمر , الذي إستطاع و لأول مرة في عام 1906 أن يُنسب أعراض ضعف الذاكرة عند المسنين لإنخفاض تراكيز نواقل كيميائية مختلفة في الجهاز العصبي المركزي , على رأسها الناقلة الكيميائية الأسيتيل كولين (Acetylcholine) .
تطرق المحور الأول من الندوة إلى التعريف بالمرض و شرح الكثير من الأسباب المؤدية له , حيث يعاني من مرض الزهايمر حوالي 18 مليون مريض في العالم، منهم حوالي 4.5 ملايين مريض في الولايات المتحدة وحدها، حيث تصل احتمالات الإصابة بالمرض هناك إلى 50% لأي شخص يزيد عمره عن 85 عاما. وقد أنفقت الحكومة الأميركية على أبحاث المرض في العام المنصرم حوالي640 مليون دولار.
ويجمع معظم الباحثين في المرض على أنه يحدث عندما تتكثف في المخ مادة تُسمى "أمايلويد بيتا"، التي تؤدي إلى إنتاج تكوينات صفائحية غريبة تنتشر في المخ، وتفسد عمله بالتدريج.
والأمايلويد بيتا هو بروتين ذو طبيعية ليفية، يتكون بكثافة في المخ في حالة الأمراض العصبية مثل الزهايمر وكرويتزفلت-جاكوب (النسخة البشرية من مرض جنون البقر).
في يناير/كانون الثاني 2002، بدأت إحدى شركات الأدوية تجريب لقاح ضد المرض. ويقوم اللقاح بتنشيط الجهاز المناعي للمريض ضد التكوينات الصفائحية في المخ. ولكن نتائج المصل لم تكن مبشرة، لأن المصل لم يدمر التكوينات الصفائحية فحسب، وإنما دمر خلايا المخ أيضا. ولم يتطور الأمر أكثر من هذا حتى الآن.
وسرعان ما أحبطت الآمال المعلقة على الأدوية المتاحة لأنها تؤدي فقط إلى تحسين انسياب ناقلات الرسائل العصبية بين الخلايا العصبية. أي أنها تحاول تقليل نسبة التدهور العقلي للمريض ولا تعالج المرض ذاته.
وبهذا فإن كل هذه الأدوية، وأشهرها Aricept (أريسبت) الذي تنتجه شركة فايزر، لا يحدث إلا تحسنا ضئيلا ولفترة محدودة، هي عام في أحسن الأحوال. بعدها يعود الأمر إلى ما كان عليه، كما يذكر دوماً أهالي المرضى .
وحتى هذا الأخير دارت حوله شكوك بعد أن وجّه باحثون وأكاديميون من جامعة جونز هوبكنز ومعهد بنسلفانيا لطب الشيخوخة انتقادات للشركة المنتجة له بدفع أموال لبعض الباحثين في مقابل نشر بحث في عدد شهر يوليو/تموز الماضي من مجلة "الجمعية الأميركية لطب الشيخوخة" يستنتج أن الدواء يؤجل حاجة المريض للرعاية الخاصة لحوالي عامين.
على أية حال فإن أمل معالجة المرض يبقى منوطا بمعرفة أسبابه، وإن كان بعض هذه الأسباب يمكن تلافيه فإن البعض الآخر يظل مرتبطا بالتطور الطبيعي لحياة الإنسان.
وبروتين أمايلويد بيتا في الأساس هو الأمر الذي يثير حيرة الجميع، فهناك اعتقادات بأن واحدا أو أكثر من الأسباب الآتية يؤدي لظهور البروتين المدمر للمخ:
• أسباب جينية: ثمة اعتقاد شائع بأن حدوث تغير في أحد جينات (مورثات) الإنسان يؤدي إلى زيادة احتمال إصابته بالمرض ستة عشر ضعفا أكثر من الآخرين.
• التقدم في العمر وهرم الخلايا: وهناك نظرية تقول إنه مع التقدم في العمر تنتج خلايا الجسم جزيء الأوزون السام، وهو جزيء أكسجين ثلاثي الذرات، في حين أن جزيء الأكسجين العادي يتكون من ذرتين فحسب. وعندما يتفاعل الأوزون مع كيماويات الجسم مثل الكوليسترول، يؤدي إلى إنتاج مواد تسمى الأثيرونولات Atheronols، والأخيرة لديها القدرة -على الأقل في أنابيب الاختبار- على تكوين بروتين أمايلويد بيتا.
• السمنة: وربما يفسر هذا ارتفاع نسبة ظهور المرض في بلدان العالم المتقدم، ففي أوروبا وأميركا يعاني حوالي 50% من البالغين من السمنة.
• العدوى ببكتيريا كلاميديا نيمونيا: فوفق دراسة أميركية، وجد أن هناك علاقة بين هذه البكتيريا وتكوين بروتين أمايلويد بيتا، الذي يؤدي لإنتاج التكوينات الصفائحية التي تفسد عمل المخ.
• نقص حاد في كثافة خلايا الهيستامين و المتواجده بشكل رئيسي في القشرة الدماغية ( Cortex) , حيث أن كثير من الدراسات الألمانية توصلت إلى وجود و إثبات علاقة بين إنخفاض كمية الهيستامين و خلاياة و ضعف الذاكرة عند المسنين .
و هذة النقطة الأخيرة بالذات و المتعلقة بنقص الهيستامين و تلف الخلايا الهيستامينية في الجهاز العصبي المركزي , وكيفية تلافي هذا الخلل أو كيفية إستخلاق مواد يكون لها دور مستقبلي في علاج مرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة كانت محور الندوة الثاني , حيث تم طرح الجديد من ما توصل إلية فريق بحثي ألماني في الجامعة الحرة ببرلين , و بالتحديد إستخلاق مادة إصطلح على تسميتها إيموبروكسيفان (Imoproxifan) التي تعني بزيادة كمية الناقلة العصبية الهيستامين المتواجدة في الجهاز العصبي المركزي و التي تعني بتقوية الذاكرة عند المسنين عن طريق زيادة تراكيز نواقل كيميائية أخري , على رأسها الدوبامين و الأسيتيل كولين .
حيث تم عرض الخواص الفارماكولوجية و الحركية لهذة المادة , والتي تعنى بتثبيط المستقبلات الهيستامينية الثالثة , دون أن توثر على مستقبلات نواقل كيميائية أخرى , مما يشير إلى الدرجة العالية من الإنتقائية الدوائية المتوقعة لهذة المادة الفعاله حين تطويرها إلى دواء مستقبلي .
كذلك تطرقت الندوة إلى ما أظهرتة دراسة طبية بأن العلاج التعويضي بالهرمونات بعد انقطاع الطمث لدى النساء قد يمنع الإصابة بمرض الزهايمر شريطة استخدام العقاقير عشرة أعوام على الأقل.
ومن شأن الدراسة المنشورة في دورية الجمعية الطبية الأميركية أن تزيد من حدة الجدل الدائر بشأن العلاج التعويضي بالهرمونات الذي أوضحت بحوث في الآونة الأخيرة أنه ليس آمنا ومفيدا مثلما كان يعتقد من قبل.
على ضوء ذلك قام فريق الأطباء في جامعة جونز هوبكنز في الدراسة المذكورة بفحص معدلات الإصابة بمرض الزهايمر بين عامي 1995 و2000 وشمل الفحص 1889 سيدة مسنة في ولاية يوتا الأميركية.
ووجدت الدراسة أن النساء اللاتي استخدمن عقاقير للعلاج التعويضي بالهرمونات مدة عشر سنوات على الأقل تنخفض بينهن فرصة الإصابة بمرض الزهايمر بنسبة 2.5% عن أولئك اللاتي لم يستخدمن هذه العقاقير.
وقال بيان لإدارة المحاربين القدماء التي شارك فريق منها في الدراسة "نتائجنا وأبحاث أخرى توحي بأن مثل هذا العلاج قد يكون فعالا للوقاية الأساسية من مرض الزهايمر إن لم يكن فعالا في العلاج منه".
ويعتبر العلاج التعويضي بالهرمونات باستخدام مزيج من هرموني الأستروجين والبروجستين شائعا بين ملايين السيدات اللاتي يسعين للتخفيف من أعراض انقطاع الطمث ومنها الالتهابات وتقلب المزاج. وألقت دراسة أجريت في شهر يونيو/حزيران الماضي بظلال من الشك على العلاج، وأشارت إلى أنه يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب وسرطان الثدي عندما يستخدم لأكثر من خمسة أعوام.
إلى غير ذلك تناولت الندوة إكتشاف طبي يكشف النقاب عن أن الذين يتناولون عقاقير مشابهة للإسبرين لمدة لا تقل عن عامين، يكونون أقل عرضة للإصابة بمرض الزهايمر بنسبة تصل إلى 80%. ولم تكتف الدراسة بتأكيد دور الالتهابات في الإصابة بالزهايمر فحسب، وإنما أشارت إلى إمكانية منع الإصابة به أيضا.
وقد نشرت الدراسة التي أجريت على نحو سبعة آلاف متطوع هولندي دورية "نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسن". ورغم الأمل في إمكانية منع الزهايمر الذي يعاني منه نحو أربعة ملايين أميركي بينهم الرئيس الأميركي الأسبق رونالد ريغان، فإن الباحثين المشاركين في الدراسة حذروا من الإسراع في استخدام تلك العقاقير لوجود حاجة إلى إجراء مزيد من الاختبارات.
وإعتُبر أن استنتاجات الدراسة علمية مهمة، لكن هناك خشية كبيرة من احتمال تزايد إقبال الناس على تناول العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين والنابروكسين قبل أن تحدد مزيد من الدراسات أي العقاقير بالضبط تمنع الإصابة بالزهايمر وأيها يحقق هذا بشكل أكثر أمانا.
أيضاً هنالك سبب أخر يدفع إلى الحذر من البدء في تناول العقاقير وهو أنها قد تزيد لديهم درجة خطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي، وهو أحد أسباب الوفاة المعروفة في الولايات المتحدة. لكن فريق البحث لم يتوصل إلى أي نتائج بشأن فوائد الإسبرين الذي قد يسبب النزيف المعدي. يشار إلى أن الكثيرين يتناولون الإسبرين لتفادي أمراض القلب، لكن الجرعة المقترحة لمعالجة مرض الزهايمر تقل عن 300 ملغرام يوميا وهي جرعة تكفي للحيلولة دون تجلط الدم لكنها لا تكفي لمكافحة الالتهابات.
وقد ساورت الأطباء طويلا الشكوك باحتمال وجود علاقة بين الالتهابات ومرض الزهايمر، لكن الدراسات السابقة الخاصة بما إذا كانت العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات قد تساعد في الوقاية منه لم تخلص إلى نتائج حاسمة. وتشير النتائج الأخيرة إلى أن الدراسات السابقة لم تستمر لمدة طويلة لمعرفة مدى تأثير هذه العقاقير.
وأثناء الدراسة تابع الفريق الطبي الهولندي حالة مرضى تزيد أعمارهم عن 55 عاما لمدة متوسطها سبع سنوات، حيث اكتشفوا أنه كلما زادت المدة التي تناول خلالها الشخص العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات كلما تقلصت فرص تعرضه للإصابة بالزهايمر.
ومقارنة مع 2553 شخصا لم يتناولوا هذه العقاقير مطلقا تقلصت فرصة الإصابة بالزهايمر بنسبة 5% بين 2001 شخص تناولوا العقاقير لمدة شهر أو أقل، وبنسبة 17% بين 2202 شخص تناولوها بانتظام لأقل من عامين. لكن بين 233 متطوعا تناولو هذه العقاقير لمدة عامين أو أكثر، تراجع خطر الإصابة بالزهايمر بنسبة 80% وبدا أن الاستفادة مستديمة بغض النظر عن السن أو نوع المضادات غير الأستيرودية التي يجري تناولها.
تطرق المحور الأول من الندوة إلى التعريف بالمرض و شرح الكثير من الأسباب المؤدية له , حيث يعاني من مرض الزهايمر حوالي 18 مليون مريض في العالم، منهم حوالي 4.5 ملايين مريض في الولايات المتحدة وحدها، حيث تصل احتمالات الإصابة بالمرض هناك إلى 50% لأي شخص يزيد عمره عن 85 عاما. وقد أنفقت الحكومة الأميركية على أبحاث المرض في العام المنصرم حوالي640 مليون دولار.
ويجمع معظم الباحثين في المرض على أنه يحدث عندما تتكثف في المخ مادة تُسمى "أمايلويد بيتا"، التي تؤدي إلى إنتاج تكوينات صفائحية غريبة تنتشر في المخ، وتفسد عمله بالتدريج.
والأمايلويد بيتا هو بروتين ذو طبيعية ليفية، يتكون بكثافة في المخ في حالة الأمراض العصبية مثل الزهايمر وكرويتزفلت-جاكوب (النسخة البشرية من مرض جنون البقر).
في يناير/كانون الثاني 2002، بدأت إحدى شركات الأدوية تجريب لقاح ضد المرض. ويقوم اللقاح بتنشيط الجهاز المناعي للمريض ضد التكوينات الصفائحية في المخ. ولكن نتائج المصل لم تكن مبشرة، لأن المصل لم يدمر التكوينات الصفائحية فحسب، وإنما دمر خلايا المخ أيضا. ولم يتطور الأمر أكثر من هذا حتى الآن.
وسرعان ما أحبطت الآمال المعلقة على الأدوية المتاحة لأنها تؤدي فقط إلى تحسين انسياب ناقلات الرسائل العصبية بين الخلايا العصبية. أي أنها تحاول تقليل نسبة التدهور العقلي للمريض ولا تعالج المرض ذاته.
وبهذا فإن كل هذه الأدوية، وأشهرها Aricept (أريسبت) الذي تنتجه شركة فايزر، لا يحدث إلا تحسنا ضئيلا ولفترة محدودة، هي عام في أحسن الأحوال. بعدها يعود الأمر إلى ما كان عليه، كما يذكر دوماً أهالي المرضى .
وحتى هذا الأخير دارت حوله شكوك بعد أن وجّه باحثون وأكاديميون من جامعة جونز هوبكنز ومعهد بنسلفانيا لطب الشيخوخة انتقادات للشركة المنتجة له بدفع أموال لبعض الباحثين في مقابل نشر بحث في عدد شهر يوليو/تموز الماضي من مجلة "الجمعية الأميركية لطب الشيخوخة" يستنتج أن الدواء يؤجل حاجة المريض للرعاية الخاصة لحوالي عامين.
على أية حال فإن أمل معالجة المرض يبقى منوطا بمعرفة أسبابه، وإن كان بعض هذه الأسباب يمكن تلافيه فإن البعض الآخر يظل مرتبطا بالتطور الطبيعي لحياة الإنسان.
وبروتين أمايلويد بيتا في الأساس هو الأمر الذي يثير حيرة الجميع، فهناك اعتقادات بأن واحدا أو أكثر من الأسباب الآتية يؤدي لظهور البروتين المدمر للمخ:
• أسباب جينية: ثمة اعتقاد شائع بأن حدوث تغير في أحد جينات (مورثات) الإنسان يؤدي إلى زيادة احتمال إصابته بالمرض ستة عشر ضعفا أكثر من الآخرين.
• التقدم في العمر وهرم الخلايا: وهناك نظرية تقول إنه مع التقدم في العمر تنتج خلايا الجسم جزيء الأوزون السام، وهو جزيء أكسجين ثلاثي الذرات، في حين أن جزيء الأكسجين العادي يتكون من ذرتين فحسب. وعندما يتفاعل الأوزون مع كيماويات الجسم مثل الكوليسترول، يؤدي إلى إنتاج مواد تسمى الأثيرونولات Atheronols، والأخيرة لديها القدرة -على الأقل في أنابيب الاختبار- على تكوين بروتين أمايلويد بيتا.
• السمنة: وربما يفسر هذا ارتفاع نسبة ظهور المرض في بلدان العالم المتقدم، ففي أوروبا وأميركا يعاني حوالي 50% من البالغين من السمنة.
• العدوى ببكتيريا كلاميديا نيمونيا: فوفق دراسة أميركية، وجد أن هناك علاقة بين هذه البكتيريا وتكوين بروتين أمايلويد بيتا، الذي يؤدي لإنتاج التكوينات الصفائحية التي تفسد عمل المخ.
• نقص حاد في كثافة خلايا الهيستامين و المتواجده بشكل رئيسي في القشرة الدماغية ( Cortex) , حيث أن كثير من الدراسات الألمانية توصلت إلى وجود و إثبات علاقة بين إنخفاض كمية الهيستامين و خلاياة و ضعف الذاكرة عند المسنين .
و هذة النقطة الأخيرة بالذات و المتعلقة بنقص الهيستامين و تلف الخلايا الهيستامينية في الجهاز العصبي المركزي , وكيفية تلافي هذا الخلل أو كيفية إستخلاق مواد يكون لها دور مستقبلي في علاج مرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة كانت محور الندوة الثاني , حيث تم طرح الجديد من ما توصل إلية فريق بحثي ألماني في الجامعة الحرة ببرلين , و بالتحديد إستخلاق مادة إصطلح على تسميتها إيموبروكسيفان (Imoproxifan) التي تعني بزيادة كمية الناقلة العصبية الهيستامين المتواجدة في الجهاز العصبي المركزي و التي تعني بتقوية الذاكرة عند المسنين عن طريق زيادة تراكيز نواقل كيميائية أخري , على رأسها الدوبامين و الأسيتيل كولين .
حيث تم عرض الخواص الفارماكولوجية و الحركية لهذة المادة , والتي تعنى بتثبيط المستقبلات الهيستامينية الثالثة , دون أن توثر على مستقبلات نواقل كيميائية أخرى , مما يشير إلى الدرجة العالية من الإنتقائية الدوائية المتوقعة لهذة المادة الفعاله حين تطويرها إلى دواء مستقبلي .
كذلك تطرقت الندوة إلى ما أظهرتة دراسة طبية بأن العلاج التعويضي بالهرمونات بعد انقطاع الطمث لدى النساء قد يمنع الإصابة بمرض الزهايمر شريطة استخدام العقاقير عشرة أعوام على الأقل.
ومن شأن الدراسة المنشورة في دورية الجمعية الطبية الأميركية أن تزيد من حدة الجدل الدائر بشأن العلاج التعويضي بالهرمونات الذي أوضحت بحوث في الآونة الأخيرة أنه ليس آمنا ومفيدا مثلما كان يعتقد من قبل.
على ضوء ذلك قام فريق الأطباء في جامعة جونز هوبكنز في الدراسة المذكورة بفحص معدلات الإصابة بمرض الزهايمر بين عامي 1995 و2000 وشمل الفحص 1889 سيدة مسنة في ولاية يوتا الأميركية.
ووجدت الدراسة أن النساء اللاتي استخدمن عقاقير للعلاج التعويضي بالهرمونات مدة عشر سنوات على الأقل تنخفض بينهن فرصة الإصابة بمرض الزهايمر بنسبة 2.5% عن أولئك اللاتي لم يستخدمن هذه العقاقير.
وقال بيان لإدارة المحاربين القدماء التي شارك فريق منها في الدراسة "نتائجنا وأبحاث أخرى توحي بأن مثل هذا العلاج قد يكون فعالا للوقاية الأساسية من مرض الزهايمر إن لم يكن فعالا في العلاج منه".
ويعتبر العلاج التعويضي بالهرمونات باستخدام مزيج من هرموني الأستروجين والبروجستين شائعا بين ملايين السيدات اللاتي يسعين للتخفيف من أعراض انقطاع الطمث ومنها الالتهابات وتقلب المزاج. وألقت دراسة أجريت في شهر يونيو/حزيران الماضي بظلال من الشك على العلاج، وأشارت إلى أنه يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب وسرطان الثدي عندما يستخدم لأكثر من خمسة أعوام.
إلى غير ذلك تناولت الندوة إكتشاف طبي يكشف النقاب عن أن الذين يتناولون عقاقير مشابهة للإسبرين لمدة لا تقل عن عامين، يكونون أقل عرضة للإصابة بمرض الزهايمر بنسبة تصل إلى 80%. ولم تكتف الدراسة بتأكيد دور الالتهابات في الإصابة بالزهايمر فحسب، وإنما أشارت إلى إمكانية منع الإصابة به أيضا.
وقد نشرت الدراسة التي أجريت على نحو سبعة آلاف متطوع هولندي دورية "نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسن". ورغم الأمل في إمكانية منع الزهايمر الذي يعاني منه نحو أربعة ملايين أميركي بينهم الرئيس الأميركي الأسبق رونالد ريغان، فإن الباحثين المشاركين في الدراسة حذروا من الإسراع في استخدام تلك العقاقير لوجود حاجة إلى إجراء مزيد من الاختبارات.
وإعتُبر أن استنتاجات الدراسة علمية مهمة، لكن هناك خشية كبيرة من احتمال تزايد إقبال الناس على تناول العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين والنابروكسين قبل أن تحدد مزيد من الدراسات أي العقاقير بالضبط تمنع الإصابة بالزهايمر وأيها يحقق هذا بشكل أكثر أمانا.
أيضاً هنالك سبب أخر يدفع إلى الحذر من البدء في تناول العقاقير وهو أنها قد تزيد لديهم درجة خطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي، وهو أحد أسباب الوفاة المعروفة في الولايات المتحدة. لكن فريق البحث لم يتوصل إلى أي نتائج بشأن فوائد الإسبرين الذي قد يسبب النزيف المعدي. يشار إلى أن الكثيرين يتناولون الإسبرين لتفادي أمراض القلب، لكن الجرعة المقترحة لمعالجة مرض الزهايمر تقل عن 300 ملغرام يوميا وهي جرعة تكفي للحيلولة دون تجلط الدم لكنها لا تكفي لمكافحة الالتهابات.
وقد ساورت الأطباء طويلا الشكوك باحتمال وجود علاقة بين الالتهابات ومرض الزهايمر، لكن الدراسات السابقة الخاصة بما إذا كانت العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات قد تساعد في الوقاية منه لم تخلص إلى نتائج حاسمة. وتشير النتائج الأخيرة إلى أن الدراسات السابقة لم تستمر لمدة طويلة لمعرفة مدى تأثير هذه العقاقير.
وأثناء الدراسة تابع الفريق الطبي الهولندي حالة مرضى تزيد أعمارهم عن 55 عاما لمدة متوسطها سبع سنوات، حيث اكتشفوا أنه كلما زادت المدة التي تناول خلالها الشخص العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات كلما تقلصت فرص تعرضه للإصابة بالزهايمر.
ومقارنة مع 2553 شخصا لم يتناولوا هذه العقاقير مطلقا تقلصت فرصة الإصابة بالزهايمر بنسبة 5% بين 2001 شخص تناولوا العقاقير لمدة شهر أو أقل، وبنسبة 17% بين 2202 شخص تناولوها بانتظام لأقل من عامين. لكن بين 233 متطوعا تناولو هذه العقاقير لمدة عامين أو أكثر، تراجع خطر الإصابة بالزهايمر بنسبة 80% وبدا أن الاستفادة مستديمة بغض النظر عن السن أو نوع المضادات غير الأستيرودية التي يجري تناولها.
ألقى الدكتور باسم شعبان صادق , أستاذ علم كيمياء الدواء بكلية الصيدلة و العلوم الصحية بشبكة جامعة عجمان للعلوم و التكنولوجيا في دولة الإمارات العربية المتحدة نبذة عن ما هو مطروح من طرائق طبية مختلفة و متواجدة في متناول المصابين بمرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة و العروف بإسم (الزهايمر), كذلك ما تم التوصل إلية مع مجموعة من الباحثين الألمان , الذين توصلوا إلى الجزء الأول من تطوير دواء جديد يعمل على إضعاف أعراض هذا المرض من خلال التأثيرالمضاد على مستقبلات الهيستامين الثالثة (Histamine H3 Receptors) و التي تم إكتشاف وجودها في الجهاز العصبي المركزي و تتحكم في نسب نواقل كيميائية كثيرة و مؤثرة في قوة الذاكرة عند المسنين المصابين بمرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة , والمتعارف علية طبياً بمرض الزهايمر نسبة للعالم الألماني ألويس ألزهايمر , الذي إستطاع و لأول مرة في عام 1906 أن يُنسب أعراض ضعف الذاكرة عند المسنين لإنخفاض تراكيز نواقل كيميائية مختلفة في الجهاز العصبي المركزي , على رأسها الناقلة الكيميائية الأسيتيل كولين (Acetylcholine) .
تطرق المحور الأول من الندوة إلى التعريف بالمرض و شرح الكثير من الأسباب المؤدية له , حيث يعاني من مرض الزهايمر حوالي 18 مليون مريض في العالم، منهم حوالي 4.5 ملايين مريض في الولايات المتحدة وحدها، حيث تصل احتمالات الإصابة بالمرض هناك إلى 50% لأي شخص يزيد عمره عن 85 عاما. وقد أنفقت الحكومة الأميركية على أبحاث المرض في العام المنصرم حوالي640 مليون دولار.
ويجمع معظم الباحثين في المرض على أنه يحدث عندما تتكثف في المخ مادة تُسمى "أمايلويد بيتا"، التي تؤدي إلى إنتاج تكوينات صفائحية غريبة تنتشر في المخ، وتفسد عمله بالتدريج.
والأمايلويد بيتا هو بروتين ذو طبيعية ليفية، يتكون بكثافة في المخ في حالة الأمراض العصبية مثل الزهايمر وكرويتزفلت-جاكوب (النسخة البشرية من مرض جنون البقر).
في يناير/كانون الثاني 2002، بدأت إحدى شركات الأدوية تجريب لقاح ضد المرض. ويقوم اللقاح بتنشيط الجهاز المناعي للمريض ضد التكوينات الصفائحية في المخ. ولكن نتائج المصل لم تكن مبشرة، لأن المصل لم يدمر التكوينات الصفائحية فحسب، وإنما دمر خلايا المخ أيضا. ولم يتطور الأمر أكثر من هذا حتى الآن.
وسرعان ما أحبطت الآمال المعلقة على الأدوية المتاحة لأنها تؤدي فقط إلى تحسين انسياب ناقلات الرسائل العصبية بين الخلايا العصبية. أي أنها تحاول تقليل نسبة التدهور العقلي للمريض ولا تعالج المرض ذاته.
وبهذا فإن كل هذه الأدوية، وأشهرها Aricept (أريسبت) الذي تنتجه شركة فايزر، لا يحدث إلا تحسنا ضئيلا ولفترة محدودة، هي عام في أحسن الأحوال. بعدها يعود الأمر إلى ما كان عليه، كما يذكر دوماً أهالي المرضى .
وحتى هذا الأخير دارت حوله شكوك بعد أن وجّه باحثون وأكاديميون من جامعة جونز هوبكنز ومعهد بنسلفانيا لطب الشيخوخة انتقادات للشركة المنتجة له بدفع أموال لبعض الباحثين في مقابل نشر بحث في عدد شهر يوليو/تموز الماضي من مجلة "الجمعية الأميركية لطب الشيخوخة" يستنتج أن الدواء يؤجل حاجة المريض للرعاية الخاصة لحوالي عامين.
على أية حال فإن أمل معالجة المرض يبقى منوطا بمعرفة أسبابه، وإن كان بعض هذه الأسباب يمكن تلافيه فإن البعض الآخر يظل مرتبطا بالتطور الطبيعي لحياة الإنسان.
وبروتين أمايلويد بيتا في الأساس هو الأمر الذي يثير حيرة الجميع، فهناك اعتقادات بأن واحدا أو أكثر من الأسباب الآتية يؤدي لظهور البروتين المدمر للمخ:
• أسباب جينية: ثمة اعتقاد شائع بأن حدوث تغير في أحد جينات (مورثات) الإنسان يؤدي إلى زيادة احتمال إصابته بالمرض ستة عشر ضعفا أكثر من الآخرين.
• التقدم في العمر وهرم الخلايا: وهناك نظرية تقول إنه مع التقدم في العمر تنتج خلايا الجسم جزيء الأوزون السام، وهو جزيء أكسجين ثلاثي الذرات، في حين أن جزيء الأكسجين العادي يتكون من ذرتين فحسب. وعندما يتفاعل الأوزون مع كيماويات الجسم مثل الكوليسترول، يؤدي إلى إنتاج مواد تسمى الأثيرونولات Atheronols، والأخيرة لديها القدرة -على الأقل في أنابيب الاختبار- على تكوين بروتين أمايلويد بيتا.
• السمنة: وربما يفسر هذا ارتفاع نسبة ظهور المرض في بلدان العالم المتقدم، ففي أوروبا وأميركا يعاني حوالي 50% من البالغين من السمنة.
• العدوى ببكتيريا كلاميديا نيمونيا: فوفق دراسة أميركية، وجد أن هناك علاقة بين هذه البكتيريا وتكوين بروتين أمايلويد بيتا، الذي يؤدي لإنتاج التكوينات الصفائحية التي تفسد عمل المخ.
• نقص حاد في كثافة خلايا الهيستامين و المتواجده بشكل رئيسي في القشرة الدماغية ( Cortex) , حيث أن كثير من الدراسات الألمانية توصلت إلى وجود و إثبات علاقة بين إنخفاض كمية الهيستامين و خلاياة و ضعف الذاكرة عند المسنين .
و هذة النقطة الأخيرة بالذات و المتعلقة بنقص الهيستامين و تلف الخلايا الهيستامينية في الجهاز العصبي المركزي , وكيفية تلافي هذا الخلل أو كيفية إستخلاق مواد يكون لها دور مستقبلي في علاج مرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة كانت محور الندوة الثاني , حيث تم طرح الجديد من ما توصل إلية فريق بحثي ألماني في الجامعة الحرة ببرلين , و بالتحديد إستخلاق مادة إصطلح على تسميتها إيموبروكسيفان (Imoproxifan) التي تعني بزيادة كمية الناقلة العصبية الهيستامين المتواجدة في الجهاز العصبي المركزي و التي تعني بتقوية الذاكرة عند المسنين عن طريق زيادة تراكيز نواقل كيميائية أخري , على رأسها الدوبامين و الأسيتيل كولين .
حيث تم عرض الخواص الفارماكولوجية و الحركية لهذة المادة , والتي تعنى بتثبيط المستقبلات الهيستامينية الثالثة , دون أن توثر على مستقبلات نواقل كيميائية أخرى , مما يشير إلى الدرجة العالية من الإنتقائية الدوائية المتوقعة لهذة المادة الفعاله حين تطويرها إلى دواء مستقبلي .
كذلك تطرقت الندوة إلى ما أظهرتة دراسة طبية بأن العلاج التعويضي بالهرمونات بعد انقطاع الطمث لدى النساء قد يمنع الإصابة بمرض الزهايمر شريطة استخدام العقاقير عشرة أعوام على الأقل.
ومن شأن الدراسة المنشورة في دورية الجمعية الطبية الأميركية أن تزيد من حدة الجدل الدائر بشأن العلاج التعويضي بالهرمونات الذي أوضحت بحوث في الآونة الأخيرة أنه ليس آمنا ومفيدا مثلما كان يعتقد من قبل.
على ضوء ذلك قام فريق الأطباء في جامعة جونز هوبكنز في الدراسة المذكورة بفحص معدلات الإصابة بمرض الزهايمر بين عامي 1995 و2000 وشمل الفحص 1889 سيدة مسنة في ولاية يوتا الأميركية.
ووجدت الدراسة أن النساء اللاتي استخدمن عقاقير للعلاج التعويضي بالهرمونات مدة عشر سنوات على الأقل تنخفض بينهن فرصة الإصابة بمرض الزهايمر بنسبة 2.5% عن أولئك اللاتي لم يستخدمن هذه العقاقير.
وقال بيان لإدارة المحاربين القدماء التي شارك فريق منها في الدراسة "نتائجنا وأبحاث أخرى توحي بأن مثل هذا العلاج قد يكون فعالا للوقاية الأساسية من مرض الزهايمر إن لم يكن فعالا في العلاج منه".
ويعتبر العلاج التعويضي بالهرمونات باستخدام مزيج من هرموني الأستروجين والبروجستين شائعا بين ملايين السيدات اللاتي يسعين للتخفيف من أعراض انقطاع الطمث ومنها الالتهابات وتقلب المزاج. وألقت دراسة أجريت في شهر يونيو/حزيران الماضي بظلال من الشك على العلاج، وأشارت إلى أنه يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب وسرطان الثدي عندما يستخدم لأكثر من خمسة أعوام.
إلى غير ذلك تناولت الندوة إكتشاف طبي يكشف النقاب عن أن الذين يتناولون عقاقير مشابهة للإسبرين لمدة لا تقل عن عامين، يكونون أقل عرضة للإصابة بمرض الزهايمر بنسبة تصل إلى 80%. ولم تكتف الدراسة بتأكيد دور الالتهابات في الإصابة بالزهايمر فحسب، وإنما أشارت إلى إمكانية منع الإصابة به أيضا.
وقد نشرت الدراسة التي أجريت على نحو سبعة آلاف متطوع هولندي دورية "نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسن". ورغم الأمل في إمكانية منع الزهايمر الذي يعاني منه نحو أربعة ملايين أميركي بينهم الرئيس الأميركي الأسبق رونالد ريغان، فإن الباحثين المشاركين في الدراسة حذروا من الإسراع في استخدام تلك العقاقير لوجود حاجة إلى إجراء مزيد من الاختبارات.
وإعتُبر أن استنتاجات الدراسة علمية مهمة، لكن هناك خشية كبيرة من احتمال تزايد إقبال الناس على تناول العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين والنابروكسين قبل أن تحدد مزيد من الدراسات أي العقاقير بالضبط تمنع الإصابة بالزهايمر وأيها يحقق هذا بشكل أكثر أمانا.
أيضاً هنالك سبب أخر يدفع إلى الحذر من البدء في تناول العقاقير وهو أنها قد تزيد لديهم درجة خطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي، وهو أحد أسباب الوفاة المعروفة في الولايات المتحدة. لكن فريق البحث لم يتوصل إلى أي نتائج بشأن فوائد الإسبرين الذي قد يسبب النزيف المعدي. يشار إلى أن الكثيرين يتناولون الإسبرين لتفادي أمراض القلب، لكن الجرعة المقترحة لمعالجة مرض الزهايمر تقل عن 300 ملغرام يوميا وهي جرعة تكفي للحيلولة دون تجلط الدم لكنها لا تكفي لمكافحة الالتهابات.
وقد ساورت الأطباء طويلا الشكوك باحتمال وجود علاقة بين الالتهابات ومرض الزهايمر، لكن الدراسات السابقة الخاصة بما إذا كانت العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات قد تساعد في الوقاية منه لم تخلص إلى نتائج حاسمة. وتشير النتائج الأخيرة إلى أن الدراسات السابقة لم تستمر لمدة طويلة لمعرفة مدى تأثير هذه العقاقير.
وأثناء الدراسة تابع الفريق الطبي الهولندي حالة مرضى تزيد أعمارهم عن 55 عاما لمدة متوسطها سبع سنوات، حيث اكتشفوا أنه كلما زادت المدة التي تناول خلالها الشخص العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات كلما تقلصت فرص تعرضه للإصابة بالزهايمر.
ومقارنة مع 2553 شخصا لم يتناولوا هذه العقاقير مطلقا تقلصت فرصة الإصابة بالزهايمر بنسبة 5% بين 2001 شخص تناولوا العقاقير لمدة شهر أو أقل، وبنسبة 17% بين 2202 شخص تناولوها بانتظام لأقل من عامين. لكن بين 233 متطوعا تناولو هذه العقاقير لمدة عامين أو أكثر، تراجع خطر الإصابة بالزهايمر بنسبة 80% وبدا أن الاستفادة مستديمة بغض النظر عن السن أو نوع المضادات غير الأستيرودية التي يجري تناولها.
تطرق المحور الأول من الندوة إلى التعريف بالمرض و شرح الكثير من الأسباب المؤدية له , حيث يعاني من مرض الزهايمر حوالي 18 مليون مريض في العالم، منهم حوالي 4.5 ملايين مريض في الولايات المتحدة وحدها، حيث تصل احتمالات الإصابة بالمرض هناك إلى 50% لأي شخص يزيد عمره عن 85 عاما. وقد أنفقت الحكومة الأميركية على أبحاث المرض في العام المنصرم حوالي640 مليون دولار.
ويجمع معظم الباحثين في المرض على أنه يحدث عندما تتكثف في المخ مادة تُسمى "أمايلويد بيتا"، التي تؤدي إلى إنتاج تكوينات صفائحية غريبة تنتشر في المخ، وتفسد عمله بالتدريج.
والأمايلويد بيتا هو بروتين ذو طبيعية ليفية، يتكون بكثافة في المخ في حالة الأمراض العصبية مثل الزهايمر وكرويتزفلت-جاكوب (النسخة البشرية من مرض جنون البقر).
في يناير/كانون الثاني 2002، بدأت إحدى شركات الأدوية تجريب لقاح ضد المرض. ويقوم اللقاح بتنشيط الجهاز المناعي للمريض ضد التكوينات الصفائحية في المخ. ولكن نتائج المصل لم تكن مبشرة، لأن المصل لم يدمر التكوينات الصفائحية فحسب، وإنما دمر خلايا المخ أيضا. ولم يتطور الأمر أكثر من هذا حتى الآن.
وسرعان ما أحبطت الآمال المعلقة على الأدوية المتاحة لأنها تؤدي فقط إلى تحسين انسياب ناقلات الرسائل العصبية بين الخلايا العصبية. أي أنها تحاول تقليل نسبة التدهور العقلي للمريض ولا تعالج المرض ذاته.
وبهذا فإن كل هذه الأدوية، وأشهرها Aricept (أريسبت) الذي تنتجه شركة فايزر، لا يحدث إلا تحسنا ضئيلا ولفترة محدودة، هي عام في أحسن الأحوال. بعدها يعود الأمر إلى ما كان عليه، كما يذكر دوماً أهالي المرضى .
وحتى هذا الأخير دارت حوله شكوك بعد أن وجّه باحثون وأكاديميون من جامعة جونز هوبكنز ومعهد بنسلفانيا لطب الشيخوخة انتقادات للشركة المنتجة له بدفع أموال لبعض الباحثين في مقابل نشر بحث في عدد شهر يوليو/تموز الماضي من مجلة "الجمعية الأميركية لطب الشيخوخة" يستنتج أن الدواء يؤجل حاجة المريض للرعاية الخاصة لحوالي عامين.
على أية حال فإن أمل معالجة المرض يبقى منوطا بمعرفة أسبابه، وإن كان بعض هذه الأسباب يمكن تلافيه فإن البعض الآخر يظل مرتبطا بالتطور الطبيعي لحياة الإنسان.
وبروتين أمايلويد بيتا في الأساس هو الأمر الذي يثير حيرة الجميع، فهناك اعتقادات بأن واحدا أو أكثر من الأسباب الآتية يؤدي لظهور البروتين المدمر للمخ:
• أسباب جينية: ثمة اعتقاد شائع بأن حدوث تغير في أحد جينات (مورثات) الإنسان يؤدي إلى زيادة احتمال إصابته بالمرض ستة عشر ضعفا أكثر من الآخرين.
• التقدم في العمر وهرم الخلايا: وهناك نظرية تقول إنه مع التقدم في العمر تنتج خلايا الجسم جزيء الأوزون السام، وهو جزيء أكسجين ثلاثي الذرات، في حين أن جزيء الأكسجين العادي يتكون من ذرتين فحسب. وعندما يتفاعل الأوزون مع كيماويات الجسم مثل الكوليسترول، يؤدي إلى إنتاج مواد تسمى الأثيرونولات Atheronols، والأخيرة لديها القدرة -على الأقل في أنابيب الاختبار- على تكوين بروتين أمايلويد بيتا.
• السمنة: وربما يفسر هذا ارتفاع نسبة ظهور المرض في بلدان العالم المتقدم، ففي أوروبا وأميركا يعاني حوالي 50% من البالغين من السمنة.
• العدوى ببكتيريا كلاميديا نيمونيا: فوفق دراسة أميركية، وجد أن هناك علاقة بين هذه البكتيريا وتكوين بروتين أمايلويد بيتا، الذي يؤدي لإنتاج التكوينات الصفائحية التي تفسد عمل المخ.
• نقص حاد في كثافة خلايا الهيستامين و المتواجده بشكل رئيسي في القشرة الدماغية ( Cortex) , حيث أن كثير من الدراسات الألمانية توصلت إلى وجود و إثبات علاقة بين إنخفاض كمية الهيستامين و خلاياة و ضعف الذاكرة عند المسنين .
و هذة النقطة الأخيرة بالذات و المتعلقة بنقص الهيستامين و تلف الخلايا الهيستامينية في الجهاز العصبي المركزي , وكيفية تلافي هذا الخلل أو كيفية إستخلاق مواد يكون لها دور مستقبلي في علاج مرض ضعف الذاكرة في الشيخوخة كانت محور الندوة الثاني , حيث تم طرح الجديد من ما توصل إلية فريق بحثي ألماني في الجامعة الحرة ببرلين , و بالتحديد إستخلاق مادة إصطلح على تسميتها إيموبروكسيفان (Imoproxifan) التي تعني بزيادة كمية الناقلة العصبية الهيستامين المتواجدة في الجهاز العصبي المركزي و التي تعني بتقوية الذاكرة عند المسنين عن طريق زيادة تراكيز نواقل كيميائية أخري , على رأسها الدوبامين و الأسيتيل كولين .
حيث تم عرض الخواص الفارماكولوجية و الحركية لهذة المادة , والتي تعنى بتثبيط المستقبلات الهيستامينية الثالثة , دون أن توثر على مستقبلات نواقل كيميائية أخرى , مما يشير إلى الدرجة العالية من الإنتقائية الدوائية المتوقعة لهذة المادة الفعاله حين تطويرها إلى دواء مستقبلي .
كذلك تطرقت الندوة إلى ما أظهرتة دراسة طبية بأن العلاج التعويضي بالهرمونات بعد انقطاع الطمث لدى النساء قد يمنع الإصابة بمرض الزهايمر شريطة استخدام العقاقير عشرة أعوام على الأقل.
ومن شأن الدراسة المنشورة في دورية الجمعية الطبية الأميركية أن تزيد من حدة الجدل الدائر بشأن العلاج التعويضي بالهرمونات الذي أوضحت بحوث في الآونة الأخيرة أنه ليس آمنا ومفيدا مثلما كان يعتقد من قبل.
على ضوء ذلك قام فريق الأطباء في جامعة جونز هوبكنز في الدراسة المذكورة بفحص معدلات الإصابة بمرض الزهايمر بين عامي 1995 و2000 وشمل الفحص 1889 سيدة مسنة في ولاية يوتا الأميركية.
ووجدت الدراسة أن النساء اللاتي استخدمن عقاقير للعلاج التعويضي بالهرمونات مدة عشر سنوات على الأقل تنخفض بينهن فرصة الإصابة بمرض الزهايمر بنسبة 2.5% عن أولئك اللاتي لم يستخدمن هذه العقاقير.
وقال بيان لإدارة المحاربين القدماء التي شارك فريق منها في الدراسة "نتائجنا وأبحاث أخرى توحي بأن مثل هذا العلاج قد يكون فعالا للوقاية الأساسية من مرض الزهايمر إن لم يكن فعالا في العلاج منه".
ويعتبر العلاج التعويضي بالهرمونات باستخدام مزيج من هرموني الأستروجين والبروجستين شائعا بين ملايين السيدات اللاتي يسعين للتخفيف من أعراض انقطاع الطمث ومنها الالتهابات وتقلب المزاج. وألقت دراسة أجريت في شهر يونيو/حزيران الماضي بظلال من الشك على العلاج، وأشارت إلى أنه يزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب وسرطان الثدي عندما يستخدم لأكثر من خمسة أعوام.
إلى غير ذلك تناولت الندوة إكتشاف طبي يكشف النقاب عن أن الذين يتناولون عقاقير مشابهة للإسبرين لمدة لا تقل عن عامين، يكونون أقل عرضة للإصابة بمرض الزهايمر بنسبة تصل إلى 80%. ولم تكتف الدراسة بتأكيد دور الالتهابات في الإصابة بالزهايمر فحسب، وإنما أشارت إلى إمكانية منع الإصابة به أيضا.
وقد نشرت الدراسة التي أجريت على نحو سبعة آلاف متطوع هولندي دورية "نيو إنغلاند جورنال أوف ميديسن". ورغم الأمل في إمكانية منع الزهايمر الذي يعاني منه نحو أربعة ملايين أميركي بينهم الرئيس الأميركي الأسبق رونالد ريغان، فإن الباحثين المشاركين في الدراسة حذروا من الإسراع في استخدام تلك العقاقير لوجود حاجة إلى إجراء مزيد من الاختبارات.
وإعتُبر أن استنتاجات الدراسة علمية مهمة، لكن هناك خشية كبيرة من احتمال تزايد إقبال الناس على تناول العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات مثل الأيبوبروفين والنابروكسين قبل أن تحدد مزيد من الدراسات أي العقاقير بالضبط تمنع الإصابة بالزهايمر وأيها يحقق هذا بشكل أكثر أمانا.
أيضاً هنالك سبب أخر يدفع إلى الحذر من البدء في تناول العقاقير وهو أنها قد تزيد لديهم درجة خطر الإصابة بنزيف الجهاز الهضمي، وهو أحد أسباب الوفاة المعروفة في الولايات المتحدة. لكن فريق البحث لم يتوصل إلى أي نتائج بشأن فوائد الإسبرين الذي قد يسبب النزيف المعدي. يشار إلى أن الكثيرين يتناولون الإسبرين لتفادي أمراض القلب، لكن الجرعة المقترحة لمعالجة مرض الزهايمر تقل عن 300 ملغرام يوميا وهي جرعة تكفي للحيلولة دون تجلط الدم لكنها لا تكفي لمكافحة الالتهابات.
وقد ساورت الأطباء طويلا الشكوك باحتمال وجود علاقة بين الالتهابات ومرض الزهايمر، لكن الدراسات السابقة الخاصة بما إذا كانت العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات قد تساعد في الوقاية منه لم تخلص إلى نتائج حاسمة. وتشير النتائج الأخيرة إلى أن الدراسات السابقة لم تستمر لمدة طويلة لمعرفة مدى تأثير هذه العقاقير.
وأثناء الدراسة تابع الفريق الطبي الهولندي حالة مرضى تزيد أعمارهم عن 55 عاما لمدة متوسطها سبع سنوات، حيث اكتشفوا أنه كلما زادت المدة التي تناول خلالها الشخص العقاقير غير الأستيرودية المضادة للالتهابات كلما تقلصت فرص تعرضه للإصابة بالزهايمر.
ومقارنة مع 2553 شخصا لم يتناولوا هذه العقاقير مطلقا تقلصت فرصة الإصابة بالزهايمر بنسبة 5% بين 2001 شخص تناولوا العقاقير لمدة شهر أو أقل، وبنسبة 17% بين 2202 شخص تناولوها بانتظام لأقل من عامين. لكن بين 233 متطوعا تناولو هذه العقاقير لمدة عامين أو أكثر، تراجع خطر الإصابة بالزهايمر بنسبة 80% وبدا أن الاستفادة مستديمة بغض النظر عن السن أو نوع المضادات غير الأستيرودية التي يجري تناولها.
0 التعليقات:
إرسال تعليق